Vital Healthcare イベント参加申込フォーム

◆Vital Japan分科会 - Vital Healthcare(将来医療構想勉強会)

Topic 「超高齢多死時代に向けて 〜家族の“後悔しない決め方”」


◆日時:2017年6月30日(金)7:00-9:10pm ◆会場:飯田橋 ◆使用言語:日本語
◆Moderator: 中澤達さん(北里大学大学院 医療マネジメント教授)
Speaker: 小澤竹俊さん(めぐみ在宅クリニック院長、エンドオブライフ・ケア協会理事)
◆参加費:1,000円 ◆定員:100人

参加申込ご希望の方は、下記フォームをご送信下さい。


1. イベント名
2. ご氏名 (例: 山田 花子)

3. Name (ローマ字)

(Family name)  (Given name)
   (例: Yamada  Hanako)
4. ご所属またはご職業 (会社名・学校名または職業、学生の場合はその旨明記を)
5. email (例 yamada@vitaljapan.com、記入ミスがある場合確認メールが届きません。再度ご確認を。)
6. 初参加

(Vital Japan関連のイベントに初参加の方はチェックください。)

7.このイベントを知ったきっかけ
 
(Vital Japanメーリングリスト、Vital Japanウェブサイト、その他)
8.期待すること・学びたいこと・コメント
 

メールアドレスに誤りがないか再度ご確認ください。
(記入されたメールアドレスに、フォーム送信直後に、自動返信メールが届きます。)